Меню

Какие услуги предусмотрены бесплатно по полису омс



Перечень бесплатных услуг по полису ОМС

Не многие полноценно оценивают силу страхового медицинского полиса, думая, что этот документ нужен для записи на прием ко врачу в поликлинику. Но на самом деле спектр услуг и прочих преимуществ намного обширнее. Сюда можно отнести бесплатные больничные услуги (включая амбулаторную форму и у самых востребованных специалистов, например, стоматолог), лекарственное снабжение, диагностика и профилактика недугов. Конечно, процедуры, не особо ориентированные на устранение угрозы здоровью, например, пластическая хирургия, не регулируются обязательной страховкой. Но жизненно важные обстоятельства, связанные с охраной здоровья охватываются.

В статье рассказывается что из себя представляет страх.полис и какие возможности он открывает своему владельцу.

Общее понятие

Полис ОМС — ничто иное как официальный документ. Он подтверждает, что его владелец застрахован в рамках обязательного мед.страхования. То есть это свидетельство, подтверждающее право на безденежную медпомощь в пределах всей страны. Рассчитан на постоянное пользование, действует в течение периода страхования. Предъявляется по требованию в здравоохранительных учреждениях, а также в других индивидуальных случаях.

Проверить действительность документа можно через множество сервисов в Интернете, например, по данной ссылке.

Как выглядит полис

Имеется несколько документов с одинаковой юридической силой:

  • Бумажный бланк старого образца (до мая 2019 года). Он не теряет своей актуальности, но может быть заменен на свежий документ по первой прихоти застрахованного человека. Либо принудительно заменяется при определенных обстоятельствах (смена фамилии, выдача в связи с утратой и пр.).
  • Новый единый образец. Без временного ограничения. Вручается населению с мая 2019 года.
  • Электронный бланк. Исполнен на пластиковой карточке, в чипе внесена вся информация. Индивидуальный номер документа также можно увидеть на самой карточке (он выштампован).
  • Краткосрочное свидетельство. Имеет силу в течение 30 дней. Передается человеку при первичном страховании. Оно подтверждает застрахованность, как и обычный страховой полис гарантирует все права гражданину в области медицины. Подлежит сдаче при выдаче постоянного документа.

Что гарантирует полис ОМС

Если говорить общими фразами – он делает здравоохранение доступным и без финансовых затрат. А если вдаваться в подробности, то этот документ дает его владельцу следующие преимущества:

  • в выборе здрав.учреждения (работающие по правилам ОМС) по вопросам заботы о здоровье;
  • при определении врача (отказ от уже назначенного специалиста). Для этого не нужна особая мотивация, достаточно подать главврачу заявление с указанием кандидатуры врача. Главное, чтобы он работал в этом медучреждении и имел профиль для качественного оказания врачебной помощи;
  • в получении информации, связанной с обращением в мед.заведение и результата оказанной услуги. Такую информацию можно получить не только от самого заведения, но и через страховой фонд, страховую компанию (оформившую полис);
  • при заглаживании вреда от неудовлетворительной медпомощи (или отказа в помощи вообще). Это возмещение можно требовать не только от мед.организации, но и от страховой компании, что существенно упрощает процедуру получения компенсации. Понятно, что вероятность получения реальной выплаты возрастает, так как в итоге больше субъектов, с которых можно требовать выплату.

Из приведенного перечня нетрудно сделать вывод о том, что полис ОМС дает застрахованному человеку в медицине существенные преференции.

Какие услуги предоставляются по полису ОМС бесплатно

Факт обращения в больницу или поликлинику есть ничто иное как страховой случай, собственно, для чего и предусмотрен полис.

Согласно закону, страховой случай делает медпомощь безвозмездной. А её объем определен так называемыми базовой (общефедеральной) и территориальной программой обязательного мед.страхования. Ими предусматривается перечень бесплатных медицинских услуг по ОМС в 2020 году. Этот перечень весьма объемный, но разберем основные моменты.

Экстренно-неотложное медицинское содействие, когда человеку грозит опасность

Это бесплатная помощь для всех, кто находится на территории РФ. Медработники должны оказать помощь не поднимая вопрос о наличии/отсутствии страхового документа и денег. Но врачи спрашивают полис, так как он позволяет делать мед.вмешательство более расширенным с большим лекарственным арсеналом. Поэтому его следует предъявить.

Читайте также:  Бесплатный антивирус какие бывают

Плановое лечение

Разновидности услуг, оказываемых по медицинскому полису в процессе лечения довольно богатые. В смысле многие направления в здравоохранении, виды болезней и методы их излечения охвачены сферой мед.страхования.

Пациент может рассчитывать, что медполис снимает денежный вопрос как при стационарном, так и при амбулаторном лечении наиболее распространённых заболеваний и болезненных состояний организма человека.

Ниже приведены в обобщённом виде сведения об операциях, входящих в ОМС, исходя из разновидности болезней (вызванные или затрагивающие):

  • инфекционно-паразитарные;
  • опухоли и прочие новообразования на органах;
  • эндокринные функции;
  • проблемы с обменом веществ;
  • нервная система;
  • кровь, кровогенерирующие органы, кровеносные сосуды и иные элементы системы кровообращения;
  • сбои иммунных процессов;
  • зрение;
  • слух;
  • дыхательная система;
  • пищеварительные органы, в том числе ротовая полость, слюнные железы, челюсти;
  • мочеполовая система;
  • кожный покров и подкожная клетчатка;
  • опорно-двигательный аппарат (костно-мышечная система);
  • вредоносные последствия на организм внешних факторов (травмы, отравления и т.п.);
  • генетические пороки, аномалии, хромосомные нарушения;
  • беременность/прекращение беременности, роды, постродовой период;
  • болезненные состояние детей в перинатальный период;
  • расстройства психики.

Указанные заболевания подлежат излечению путем проведения операций, предусмотренных мед.стандартами, то есть обычными общепринятыми методами.

Более подробно данные о страховом лечении можно получит из нормативного акта – Постановления Правительства РФ от 07.12.2019 года №1610.

В каждых области/крае/республике действует еще и территориальная программка (ТП), которая имеет более расширенный список медуслуг по ОМС. Сведения о конкретной ТП в конкретном регионе можно получить из регионального нормативного акта, который публикуется на сайтах регионального органа здравоохранения.

Сложные операции и услуги отдельных востребованных специалистов

Кроме стандартных случаев, полис открывает доступ к операциям, относящихся к высокотехнологической медицинской помощи (ВМП). Это серьезные операции, относящиеся к дорогостоящему врачеванию, осуществляемому специалистами высокого уровня и на продвинутом оборудовании. Список недугов, подпадающих под ВМП, хоть и ограниченный, но довольно обширный. Приложение к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи раздел 1, 2 (Постановления Правительства РФ от 07.12.2019 года №1610) насчитывает около 240 болезней, наиболее часто встречающиеся во врачебной практике.

Можно сказать, что в перечне ВМП включены услуги медиков в борьбе с недугами из числа наиболее востребованных. И не обязательно связанных с высоким риском для жизни человека. Например, это лечение варикоза по полису ОМС.

Больничный лист

Как известно любое лечение заканчивается выдачей больничного листа (если конечно он нужен пациенту). Лист нетрудоспособности предоставляет материальные и социальные гарантии: за больным сохраняется место работы, среднемесячный заработок, болезнь является уважительной причиной отсутствия гражданина на каких-либо обязательных мероприятиях (например, вызов в судебное заседание по повестке).

Лист нетрудоспособности также выдается безвозмездно, что предусмотрено системой медстархования.

Вакцины и профилактика

Прививки (вакцинация)

Профилактика множества инфекционных болезней (чума, гепатит, менингококк, дизентерия, бешенство, корь, краснуха, полиомиелит, ветреная оспа, туберкулез и многие другие) как для взрослых, так и для детей предусмотрена «Национальным календарем прививок». В рамках этого мероприятия для застрахованных лиц доступны на безвозмездной основе как медикаменты, вводимые в организм, так и услуги специалистов по консультированию, введению микстуры, наблюдению за состоянием после инъекции.

Важно только соблюдать возрастной ценз и эпидемические показатели, указанные в Национальном календаре для прививочных процедур.

Диспансеризация (осмотры)

Кроме профилактики в медицине существует и диагностика. Речь идет о диспансеризации.

По общему правилу любой гражданин, имеющий страховой документ, может проходить диспансерное наблюдение не реже 1 раза в 1 год.

Если человек страдает заболеванием социального характера или хроническим недугом, то диспансеризация проводится чаще со специфическими особенностями.

Читайте также:  Бесплатные приложения когда приходят

Стандартная диспансеризация в зависимости от возрастной группы (18-39, 40-45, 46-50, 51-74, 75 и старше) имеет особенности, но в общих чертах включает в себя:

  • общий профилактический мед. осмотр с замерами роста, массы, объемов тела, определение артериального давления, внутреннего давления глаз, внешний осмотр кожного покрова, тактильная проверка щитовидки, лимфоузлов;
  • определение сердечно-сосудистого риска;
  • общий анализ крови с установлением уровня глюкозы, лейкоцитов, холестерина, простат-специфического антигена;
  • флюрография,
  • электрокардиография;
  • скрининг на онкозаболевания;
  • маммография (для женщин)
  • специализированные осмотры/консультации у врачей: невролог, хирург, акушерка, уролог, офтальмолог, оториноларинголог;
  • спирометрия (исследование на хроническое бронхо-легочное заболевание);
  • исследование кала (на скрытую кровь);
  • прочие мероприятия.

Сдача анализов

Для правильного излечения и диагностики требуется сдача анализов. Это составная часть медицинской процедуры, входит в стандарт услуги. И поэтому для того, чтобы было понимание, что из себя представляют анализы, входящие в ОМС, нужно следовать простому правилу: если анализы сдаются для предстоящего бесплатной поправки здоровья, то они тоже бесплатные, тоже подпадают под действие страхполиса.

Вообще излечение начинается с обращения пациента к специалисту с жалобой на симптомы. Медработник дает направление на анализы, то есть страховой случай считается наступившим.

Также анализы по обязательному страхованию предусмотрены при:

  • вакцинации по программе национального календаря;
  • диспансеризации.

Многие ТП предусматривают возможность использования полиса для сдачи профилактических анализов на социально значимые заболевания, например, ВИЧ.

Лекарства

Поправка здоровья в условиях стационара предполагает и лекарственное снабжение, что также входит в медицинскую страховку. Формула простая — какой бы аппарат в больнице при бесплатном наблюдении не назначили, он также бесплатный. Пациент не должен платить ни за что от бинта до самого дорого медикамента.

Безвозмездность установлена в случаях:

  • скорой и неотложной помощи;
  • при лечении редких болезней, сокращающих протяженности жизни или способных искалечить человека. Средства предоставляются по перечню, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 26 апреля 2012 г. № 403;
  • отдельные группы населения (ветераны ВОВ, инвалиды 1 и 2 группы, пострадавшие от аварии на Чернобыльской АЭС и другие), больные определенным заболеваниями, дети до 3 лет и др.), которым отпускаются медикаменты по рецепту врача бесплатно (либо с 50% скидкой). По перечню, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 30 июля 1994 г. № 890 (приложение №1);
  • лечение зубов по ОМС также предусмотрено, включая зубное протезирование отдельным категориям граждан (инвалиды и ветераны ВОВ, ветераны труда, дети-инвалиды, неработающие пенсионеры, военные пенсионеры, инвалиды 1 и 2 групп);
  • дородовая диагностика сбоев развития ребенка у беременных женщин и неонатальный скрининг (5 наследственных и врожденных недугов плода);
  • медпрепараты для прививок в рамках «Национального календаря прививок».

В остальных случаях амбулаторное лечение подразумевает платность.

В настоящее время Минздрав разрабатывает ряд нормативов, расширяющих виды бесплатной медицинской (лекарственной) помощи, которую гарантирует ОМС. Смысл в том, что за счет страховых фондов увеличат перечень «свободных» лекарств для застрахованных, в том числе проходящих амбулаторное наблюдение. В народе данная реформа получила название лекарственное страхование.

Лечение зубов по ОМС

Как показывают социальные опросы, граждан в сфере медицины часто интересует вопрос какие стоматологические услуги по полису ОМС предоставляются бесплатно.

Стоматология в определенном объеме, действительно является безвозмездной.

Конкретику можно увидеть в нормативных актах региональных медпрограмм в соответствующих разделах (специализированная стоматологическая помощь в амбулаторных условиях).

В усредненном смысле список стоматологических процедур предусматривает более 160 наименований. В их числе:

  • первичный приём;
  • лечение кариеса, пульпита, пародонтита, абсцесса и др.;
  • удаление зубов;
  • борьба с зубным камнем;
  • чистка зубных каналов;
  • вправление вывихов и подвывихов челюсти;
  • физиотерапевтическое лечение;
  • рентгенография;
  • ортодонтия со съёмными изделиями для детей;
  • фторирование зубов детям;
  • многие другие диагностические и лечебные процедуры из области хирургической, ортопедической, терапевтической стоматологии и пародонтологии.
Читайте также:  Добрый и ясный самый прекрасный мир где живут без забот скачать бесплатно

Обязательная страховка также обеспечивает бесплатные зубные цементы, хим.средства для отверждения, пломбировочный материал и пр.

А вот драгметаллы, металлокерамика, сплавы — это прямые расходы больного.

Лимит по полису

Страховка не предусматривает какой-либо ограничительной суммы, сверх которой нельзя получать услуги или мед.средства.

Кроме того, нет ограничений и по времени. Медполис бессрочный.

Гражданин сам или через работодателя производит обязательные взносы в ФСС, тем самым, делая возможным обращение в медучреждения по вопросу своего здоровья в любое время любое количество раз.

Платные услуги

Многие коммерческие организации в сфере медицины не работают по базовой/ территориальной программе. Поэтому на такие заведения сила страх.полиса не распространяется. Их прейскурант для пациента платный. При этом клиента должны заблаговременно предупредить о необходимости внесения платы.

Однако учреждения, работающие по ТП, могут оказывать медпомощь, не поименованную в федерально-территориальных перечнях. Расходы на эти процедуры несет гражданин из своего кармана.

Таким образом, платные услуги по ОМС не компенсируются.

Если мед.заведение (работающее по ТП) ввело гражданина в заблуждение, то есть взяло плату за процедуры, включенные в страх.программу, на такие действия можно жаловаться в страховщику или в суд для возврата незаконно уплаченных денег.

Заболевание в другом городе

Часто при обращении с жалобой на здоровье в другом регионе (не по месту прописки) заболевшему отказывают в лечении. Мотивировка — страхполис не имеет силы в данном регионе. Это не совсем правильно. Правда в том, что в своем регионе гражданин вправе рассчитывать на весь спектр услуг по ТП своего проживания. Но не следует забывать про федеральную (базовую) программу. Да, она несколько скуднее территориальных перечней, но многие заболевания позволяет лечить. Поэтому обращения иногороднего гражданина также будет страховым случаем. В этой связи человеку в поездке по стране с собой всегда следует брать медицинско-страховой документ.

Добровольное страхование

ОМС отличается от добровольного медицинского страхования (ДМС). Это различные сферы страхования, различные страх.случаи и содержание медицинского обслуживания.

Человек, застрахованный в рамках ДМС, может получать услуги по заключенному договору. А если объем ДМС позволяет, то пациент может получить помощь по ДМС, хотя они и могут быть оказаны по ОМС. Естественно, человек может быть одновременно застрахован по добровольному договору и обязательной программе. Этот никак не ущемит его интересы и права.

Последствия отсутствия полиса

Сам факт отсутствия страхового документа создает определенные трудности, то есть усложняет процедуры получения медпомощи, иногда является причиной отказа.

Однако такие недоразумения можно разрешить путем сообщения реквизитов полиса (серии, номера, даты выдачи), а также наименования страховой организации. Еще нужно указать на причины отсутствия документа.

Можно просто позвонить в страховую организацию и попросить содействия в разрешении спорной ситуации.

Ну, а самый верный способ — иметь полис при себе при любых контактах с медучреждениями.

Если бланк пришел в негодность или утерян, то, не затягивая, следует заменить на новый.

Какую страховую выбирать

Это вопрос предпочтений. Здесь имеет значение рейтинг и надёжность, охват регионов страны.

При выборе организации также следует руководствоваться такими правилами как:

  • доступность офиса;
  • наличие каналов связи (телефонов, сайтов и прочее);
  • известность СК;
  • ну, и конечно наличие полномочий заниматься страхованием в указанной сфере.

Реестр страховых организаций можно посмотреть на сайте Фонда страхования.

Если страховая не устраивает, то 1 раз в году допускается её замена. Для этого до 1 ноября нужно обратиться в новую (выбранную) компанию, где будет заполнено соответствующее заявление. Все остальные процедуры сделают работники организации.

Источник

Adblock
detector